We wniosku o udzielenie urlopu pracownik powinien wskazać:

mię i nazwisko osoby, która wymaga opieki lub wsparcia z poważnych względów medycznych,
przyczynę konieczności zapewnienia osobistej opieki lub wsparcia przez pracownika,
w przypadku członka rodziny - stopień pokrewieństwa z pracownikiem lub w przypadku osoby niebędącej członkiem rodziny adres zamieszkania tej osoby.

https://www.pit.pl/aktualnosci/urlop-opiekunczy-i-zwolnienie-na-osoby-bliskie-wzor-wniosku-1008352