Oświadczenie należy wypełnić, gdy osoba ubiegająca się o świadczenie lub członkowie jej rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który jest ustalane prawo do tego świadczenia osiągnęli dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, a rt. 30c, art. 30e i art. 30f o pdof.